Serviço de Baixa Visão Infantil de um hospital universitário no Brasil – Panorama comparativo com outras regiões do Brasil e mundo

Cristina Helena Toledo de Paula
Galton Carvalho Vasconcelos
Márcio Bittar Nehemy

A cegueira infantil é uma das cinco prioridades do programa “VISION 2020: The Right to Sight” da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Agência Internacional de Prevenção da Cegueira (IAPB). Tal prioridade tem suas razões: as crianças cegas têm muito mais anos de vida com cegueira que os adultos; várias causas da cegueira infantil também podem levar ao óbito precoce; as causas da cegueira infantil diferem das do adulto, o que requer estratégias e medidas de controle também diferentes; e aproximadamente metade das causas de cegueira infantil são atribuídas a causas que têm prevenção e a causas tratáveis, devendo essas últimas ser tratadas com urgência para não ter como resultado a deficiência visual.1
Os dados da prevalência e causas da cegueira e baixa visão infantil são fundamentais para que as autoridades de saúde possam planejar intervenções e monitorar e avaliar as medidas preventivas adotadas. Da mesma forma, programas pré-escolares, serviços educacionais e serviços de baixa visão infantil podem ser organizados mais efetivamente baseando-se em estimativas corretas.2
Em 1993, foi publicado um boletim pela Organização Mundial de Saúde objetivando padronizar os relatos de prevalência, incidência e causas de perda visual em crianças, visando facilitar a comparação dos diversos trabalhos sobre as causa da deficiência visual.3 Os outros objetivos dessa padronização foi o de identificar as causas evitáveis da perda visual na infância, para que medidas adequadas de controle e mecanismos para monitorar mudanças nas características da deficiência visual fossem adotados em um determinado período de tempo, como resposta às intervenções na saúde e/ou desenvolvimento socioeconômico.
Pela carência das publicações de estudos epidemiológicos, decidiu-se realizar este estudo que, em parte, foi baseado nas orientações da Organização Mundial da Saúde, de forma a contribuir para o conhecimento da cegueira e baixa visão infantil em uma região do estado de Minas Gerais, Brasil.
Foram revisados e coletados os dados de 229 prontuários dos pacientes matriculados no Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo HC-UFMG entre agosto de 2006 e dezembro de 2011. As crianças desse setor têm idade entre 0 e 7 anos . O Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo localiza-se em Belo Horizonte, capital do Estado de Minas Gerais. Por se tratar de hospital federal ligado à universidade, a população é aqui atendida exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). No censo de 2010, a população da cidade foi de 2.375.000 habitantes, a da região da Grande BH (Belo Horizonte e municípios vizinhos) foi de 5.413.00 habitantes e o Estado tinha 19.587.000 habitantes. O setor é referência para o SUS no estado.
De acordo com a orientação da Organização Mundial de Saúde, os pacientes foram classificados por região anatômica do bulbo ocular que apresenta a alteração responsável pela perda visual, e para esta classificação estabeleceu-se as seguintes categorias:3
a) todo o bulbo (phitisis, anoftalmo, microftalmo, buftalmo, glaucoma, olho eviscerado/enucleado, desorganizado, outro);
b) córnea (estafiloma, cicatriz, ceratocone, distrofia, outra opacidade);
c) cristalino (catarata, afacia, outra);
d) úvea (aniridia, coloboma, uveites, outra);
e) retina (distrofia, albinismo, retinopatia da prematuridade (ROP), retinoblastoma, outra);
f) nervo óptico (atrofia, hipoplasia, outra);
g) outro (vítreo);
h) bulbo ocular normal (erro de refração, ambliopia, cegueira cortical, nistagmo idiopático, visão normal);
i) não examinado.
RESULTADOS:
As doenças mais prevalentes nesta amostra foram catarata congênita (14,0%), toxoplasmose (13,5%), glaucoma congênito (12,7%), retinopatia da prematuridade (10,9%), baixa acuidade visual (BAV) de origem central (10,5%) e paralisia cerebral (9,6%), totalizando 71,2% dos casos.
Na classificação pela região anatômica, 75 pacientes (32,8%) apresentaram o bulbo ocular normal. A retina foi a região anatômica mais acometida, com 41 pacientes (17,9%) e o cristalino, a úvea e todo bulbo mostraram uma distribuição semelhante, com 14,8%, 14,0% e 13,1% respectivamente. A córnea não foi a causa principal da baixa visão em nenhuma criança desta amostra.
DISCUSSÃO
Os trabalhos publicados no Brasil de 1984 a 2010 mostram variações das frequências das doenças relacionadas ao local e à época do estudo. Entretando, esses trabalhos mostram que, independente da prevalência, as doenças mais frequentes nas amostras brasileiras ao longo de mais de duas décadas são as mesmas e compreendem catarata congênita, toxoplasmose e glaucoma congênito. (Kara-José et al. (1988), Tartarella et al. (1991), Carvalho et al. (1998), Brito e Veitzman, (2000), Haddad et al. (2006), Silva, Matos, Lima (2010).
Na América Latina, as causas de deficiência visual estão assim distribuídas: ROP, como primeira causa, no Chile, Argentina, Colômbia, México. As doenças hereditárias são encontradas como causa importante na Colômbia (22,4%), no Chile (29,6%) e Equador (38,7%). ROP é considerada como epidemia que ocorre nos países em desenvolvimento, o que levou à tomada de medidas de saúde pública em diversos países, como, Brasil, Argentina, Chile e México.4
A prevalência da toxoplasmose é maior no Brasil que nas outras partes do mundo.4
A catarata congênita é causa de deficiência visual entre 5,2% a 7% no Chile e 7% na Argentina. O glaucoma congênito apresentou prevalência de 1,4% a 6% no Chile, e 2,4% na Argentina.4
Nos países em desenvolvimento da Ásia e África, onde várias pesquisas estão sendo realizadas nas últimas décadas, verifica-se que as doenças mais prevalentes são: a) catarata congênita: Camboja (24,2%)5; Iran (13,5%)6; Bangladesh (27,3%)7; b) cicatriz corneana: Camboja (17,7%)5; Paquistão (2,2%)8; Myanmar (34,7%)9; c) distrofia retiniana: Camboja (16,1%)5.
Na Europa, Kocur e Resnikoff (2002)10, compararam a prevalência das doenças nos países desenvolvidos e nos do antigo bloco soviético europeu. Na Escandinávia, as principais doenças foram ambliopia, atrofia óptica e anomalias congênitas; já na Inglaterra, encontraram-se catarata congênita, cegueira cortical e atrofia óptica. No leste europeu, a Hungria mostrou como principais causas de deficiência em criança a catarata congênita, anomalias congênitas e miopia. Na República Tcheca, as causas foram ROP, anomalias congênitas e doenças hereditárias, enquanto no Uzbequistão, as causas encontradas foram catarata congênita, doenças retinianas e microftalmo.
Em relação à região anatômica, identificou-se nesta amostra como sendo as mais acometidas o bulbo ocular normal (32,8%), a retina (17,9%) , o cristalino (14,8%), a úvea (14,0%) e todo o bulbo (13,1%). A córnea não foi sítio da baixa visão em nenhuma das crianças avaliadas, pois a hipovitaminose A e o sarampo, importantes causas infecciosas, encontram-se sob controle no estado de Minas Gerais.
Os países da América Latina tampouco referem a córnea como região anatômica importante para déficit visual na criança, sendo a ROP a causa mais prevalente, elevando o grau de comprometimento retiniano.4
Na África, Botswana apresentou alteração em todo bulbo como causa principal(33,8%) seguida pelo cristalino(22,1%).11 A Etiópia identificou córnea/phtisis (62,4%), nervo óptico (9,8%) e cristalino (9,25%), sendo a córnea afetada principalmente pela hipovitaminose A, sarampo e varíola.12
Nos países asiáticos, Myanmar identificou os sítios mais acometidos como sendo córnea (43,6%), todo o bulbo (21,2%) e cristalino (14,4%). A principal causa do acometimento corneano em Myanmar foi o sarampo seguida da oftalmia neonatal, importando ressaltar que esse é o país asiático com a maior taxa de mortalidade de crianças abaixo de 5 anos. 9 Camboja apresentou como sendo as regiões anatômicas mais acometidas cristalino (27,4%); córnea, principalmente pelo sarampo (25,8%); retina (21,0%) e todo o bulbo (17,7%).5 Vietnam mostrou o maior acometimento em todo o bulbo (29,4%), na retina(24,6%) e no cristalino(15,1%)13; Mongólia encontrou cristalino (30,0%), retina (17,5%) e sistema nervoso central (13,8%);14 já o sul da Índia, todo o bulbo (41,4%), retina (20,0%) e cristalino (14,1%);15 nordeste da Índia córnea (36,4%), todo o bulbo (36,1%) e cristalino (10,9%)16 e Bangladesh referiu o cristalino (32,5%), a córnea(26,2%) e todo o bulbo(13,1%) como os mais prevalentes7.
Mirdehghan et al., no Iran, identificaram a retina (51,1%) como o local mais acometido, sendo a amaurose congênita de Leber a doença mais prevalente.
Rahi e Cable, no Reino Unido, mostraram que as regiões anatômicas mais acometidas foram sistema nervoso central (48%), retina (29%) e nervo óptico (28%). Durnian et al.,também no Reino Unido, confirmaram esse achado.
Percebe-se, novamente, que a condição socioeconômica do país em estudo parece impactar a região anatômica mais acometida pelas doenças causadoras da deficiência visual ou seja, nos países menos desenvolvidos, doenças já erradicadas em outros países continuam causando comprometimento corneano.

CONCLUSÕES
O Brasil é um país de dimensão continental e apresenta características tanto de país em desenvolvimento, com áreas de pobreza, como outras áreas com as mesmas características de paises desenvolvidos.
No que se refere a baixa visão e cegueira infantil, os dados apresentados ilustram essa afirmativa, já que foi encontrada uma prevalência significativa de síndromes que acometem o sistema nervoso central (característica de países desenvolvidos), coexistindo com a toxoplasmose, doença de alta prevalecia no país.
A ROP é uma doença prevalente em países em desenvolvimento, como consequência de uma assistência relativamente precária ao recém nascido prematuro.
Nota-se que medidas de saúde pública implementadas no país resultaram na ausência de acometimento corneano por hipovitaminose A e sarampo, reforçando a importância dessas medidas como prevenção de causa evitáveis de baixa visão e cegueira infantil.
A catarata congênita e glaucoma congênito apresentam uma distribuição mundial. Entretanto, será que no Brasil estas crianças estão sendo tratados o mais precocemente possível e encaminhadas para habilitação em tempo hábil?
Se faz urgente a determinação de medidas de saúde em nível primário e secundário de atenção à saúde ocular que visem à mudança rápida e permanente deste quadro brasileiro. O cuidado terciário (habilitação/reabilitação) deve ser incluído de forma efetiva e tão logo haja suspeita e/ou seja diagnosticada a deficiência visual.

REFERÊNCIAS
1 Demissie BS, Solomon AW Magnitude and causes of childhood blindness and severe visual impairment in Seroku District, Southwest Ethiopia: a survey using a key information. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, Jimma, 2011;105(9):507-511.
2 Boonstra N, Limburg H, Tijmes N, Genderen M,Schuil J, Nispen R Changes in causes of low vision between 1988 and 2009 in a Dutch population of children. Acta Ophthalmologica 2012;90(3):277-286.
3 Gilbert C, Foster A, Négrel A-D, Thylefors B Childhood blindness: a new form for recording of visual loss in children. Bulletin of the World Health Organizational 1993;71(5):485-489.
4 Furtado JM, Lansingh, VC, Carter MJ, Milanese MF, Peña BN, Ghersi HA et al. Causes of blindness and visual impairment in Latin America, Surv Ophthalmol 2011;57(2):149-177.
5 Sia DIT, Muecke J, Hammerton M, Ngy M, Kong A, Morse A, et al. A survey of visual impairment and blindness in children attending four schools for blind in Cambodia. Ophthalmic Epidemiology 2010;17(4):225-233
6 Mirdehghan SA, Dehghan MH, Mohammadpour M, Heidari K, Khosravi M. Causes of severe visual impairment and blindness in schools for visually handicapped children in Iran. Br J Ophthalmol 2005;89(5):612-614
7 Muhit MA, Shah SP, Gilbert CE, Foster A. Causes of severe visual impairment and blindness in Bangladesh: a study of 1935 children. Br J Ophthalmol 2007;91(8):1000-1004
8 Shah M, Khan M, Khan MY, Khan MY, Saeed N. Causes of visual impairment in children with low vision. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2011;21(2):88-92
9 Muecke J, Hammerton M, Aung YY, Warrier S, Kong A, Morse A, et al. Survey of visual impairment and blindness in children attending seven schools for bind en Myanmar. Ophthalmic Epidemiol 2009;16(6):370-377
10 Kocur I, Resnikoff S Visual impairment and blindness in Europe and their prevention Br. J. Ophthalmol 2002;86(7):716–722
11 Nallasamy S, Anninger WV, Quinn GE, Kroener B, Zetola NM, Nkomazana. Survey of childhood blindness and visual impairment in Botswana. Br J Ophthalmol 2011;95(10):1365-1370
12 Kello AB, Gilbert C. Causes of severe visual impairment and blindness in children in schools for blind in Ethiopia. Br. J. Ophthalmol. 2003;87(5):526-530
13 Limburg H, Gilbert C, Hon DN, Dung NC, Hoang TH. Prevalence and causes of blindness in children in Vietnam. Ophthalmology 2012;119(2):355-361
14 Bulgan T, Gilbert CE. Prevalence and causes of severe visual impairment and blindness in children in Mongolia. Ophthalmic Epidemiology 2002;9(4):271-281
15 Gogate P, Kishore H, Dole K, Shetty J, Gilbert C, Ranade S et al. The pattern of childhood blindness in Karnataka, South India. Ophthalmic Epidemiology 2009;16(4):212-217
16 Bhattacharjee H, Das K, Borah RR, Guha K, Gogate P, Purukayastha S et al. Causes of childhood blindness in the northeastern states of India. Indian J. Ophthalmol. 2008; 56(6):495-499

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